Gyakorló ápoló

tananyagok

A szívelégtelenség terápiája - A keringés - Szívelégtelenség

·Perctérfogat csökken -> szövetek vérellátása nem lesz elegendő

·Leggyakoribb okai

- szívizomzat károsodása (ISZB, gyulladásos betegségek)

- a szív fokozott terhelése (hypertonia, vitiumok, hyperthyreosis stb.)

- krónikus tüdőbetegségek

- egyéb: ritmuszavarok, pericarditisz, gyógyszerek …

A szív teljesítményét meghatározó tényezők

·Előterhelés (preload):

- végdiasztolés rosthosszúság

- legfontosabb a szívbe történő vénás visszaáramlás (vénás tónus)

- Frank-Starling törvény (A tágulékony izomrostok összhúzodási ereje megnő)

·Utóterhelés (afterload)

- legfontosabb a perifériás ellenállás

·Kontraktilitás

·Szívfrekvencia

- PTF-t meghatározó egyik tényező

Adaptációs mechanizmusok

·szimpatikus idegrendszer aktivációja

·neurohormonális rendszer

·Starling-mechanizmus, kamrai hypertrófia

Tünetek

·Terhelési intolerancia (fulladás, fáradtság)

·Pangásos jelek, folyadékretenció (kis- és nagyvérkör)

·Aritmiákra való hajlam

·Cyanózis, légzési elégtelenség

A szívelégtelenség funkcionális osztályozása

·NYHA klasszifikáció (New York Heart Association)

I. A szokásos fizikai aktivitást nem korlátozza

II. A fizikai aktivitást enyhén korlátozza

III. A fizikai aktivitást erősen korlátozza, kisebb tevékenység is fulladáshoz vezet

IV. nyugalomban is tüneteket okoz

Terápiás lehetőségek

·Kontraktilitás fokozása: szívglikozidok, pozitív inotrop szerek

·Előterhelés csökkentése: vénás értágítók, vízhajtók

·Afterload csökkentése: perifériás értágítók

·Szimpatikus hatás gátlása: béta-receptor blokkolók

Gyógyszeres kezelés

·ACE gátlók (angiotenzin II kialakulásának gátlása)

·Vízhajtók

·Béta blokkolók

·Kardiotonikumok (+ inotrop szerek)

Szívglikozidok

·Digitalis purpurea ill. lanata glikozidja
(Gyapjas gyűszűvirág levelei)

Digitáliszok hatásai

·Pozitív inotrop hatás: Na-K pumpát gátolják. Na száma nőa szívizom sejtekbe, fokozott Na-Ca csere, Ca szint nő -> Erősödik a szívizomrostok kontrakciója

·Paraszimpatikus tónusfokozódás: vágusztónus fokozódik -> szívfrekvencia és pitvar-kamrai ingerületvezetés sebessége csökken

·A szívizom automáciájának növekedése: Fokozódik a sinus csomón kívüli ingerképzés

·Fokozza a natriurézist -> csökken a renin felszabadulás a vesében

Alkalmazás

·Krónikus szívelégtelenség (NYHA II-III)

·Pitvari tachycard ritmuszavarok

·Krónikus pitvarfibrilláció frekvencia kontrolljára

·Kontraindikációk:

- AV-blokk, bradycardia

- hypertrófiás CMP

- akut iszkémiás epizód

- digitálisz intoxikációban

- WPW-szindrómában

- hypokalémia kerülendő!

A digitáliszok adagolása

·Telítő adag – fenntartó adag

·Intermittáló kezelés – vérszint monitorozás

·Veseelégtelenségben dóziscsökkentés

·Időskorban fokozott a toxicitás veszélye

·Kis hatásszélesség, hosszú felezési idő

Digitálisz intoxikáció tünetei

·Kardiológiai

- bradycardia

- kamrai extraszisztolék (bigeminia)

- AV-blokk

·Gasztrointesztinális

- hányinger, hányás, étvágytalanság

·Szemtünetek

- szemkáprázás, kettőslátás

·Neurológiai

- gyengeség, fáradékonyság, zavartság, álmatlanság, depresszió, szédülés

·EKG

- a fentieken kívül sajkaszerű ST depresszió

Digitálisz intoxikáció kezelése

·Adagolás felfüggesztése

·Folyadékpótlás, K+ szint rendezése

·Antiaritmiás kezelés (phenitoin)

·Ideiglenes PM kezelés

·Súlyos esetben digoxin specifikus Fab antitest (Digibind)

·Forszírozott diurézis, aktív szén

Digitálisz készítmények

·digoxin

Digoxin 0,25 mg tbl., 0,5 mg inj., 0,1% csepp

·digitoxin

Digimerck tbl., Digimerck minor tbl.,

Általában vesebetegeknek, máj metabolizálja

·Isolanid tbl.

Szimpatomimetikumok

·Szív béta-1 receptoraira hatnak

·Adenil-cikláz enzim aktiválódik -> cAMP szint megnő

·Ca++ csatornák foszforizálódnak -> Ca++ beáramlás megnő

·Kontraktilitás megnő

·SR-ba is több Ca kerül -> relaxáció gyorsul – diasztolés telődés javul

Dopamin

·Hatása dózisfüggő

- alacsony dózis: dopamin receptor

vese- és mesenteriális ereket tágítja – „vesedózis”

- közepes dózis: béta-1-receptor

pozitív inotrop hatás

- magas dózis: alfa-receptorok vazokonstikció

Dobutamin (Dobutrex inj.)

·Dopamin szintetikus analógja

·Béta-receptor izgató

·Pozitív inotrop hatás

milrinone (Corotrope inj.)

·Foszfodiészteráz gátlók

·Pozitív inotrop és értágító

·Rövid időtartamú iv. kezelés

levosimendan (Simdax konc.)

·A sejtek kálciummal szembeni érzékenységét fokozza

·Más kezelésre nem reagáló esetekben

·Rövid távú kezelésre

Szívritmuszavarok kezelése

A szívizom akciós potenciálja

Spontán diasztolés depolarizáció

A szívizomzat
elektrofiziológiai tulajdonságai

·Automácia

·Ingerelhetőség

·Vezetőképesség

·Vezetési sebesség

·Refrakter periódus

- abszolút

- effektív

A ritmuszavarok keletkezésének mechanizmusa

·Kóros automácia

- passzív (sinuscsomó aktivitásának)

- aktív (spontán diasztolés depolarizáció gyorsul)

·Reentry (Újra belépés)

- anatómiai

- funkcionális

Utódepolarizáció

Vaughan-Williams beosztás

·Az antiarritmiás szerek az ugynevezett Vaughan-Williams klasszifikáció alapján osztjuk fel:
- I. Csoport: Na-csatorna gátlók (Chinidin, Lidocain, Ritmonorm)
- II. Csoport: A szimpatikus tónust befolyásoló szerek
(Béta-blokkolók)
- III. Csoport: A repolarizációt megnyújtó szerek (Cordaron)
- IV. Csoport: Ca-csatorna gátlók (Verapamil, Isoptin SR)
- V. Csoport: Nervus Vagus tónusát befolyásoló szerek (Digitálisok, Atrpoin)

Elektromos kardioverzió és defibrilláció

·A választandó módszer olyan tachyarritmiák megszüntetésére amelyek hemodinamikailag súlyos állapottal járnak vagy gyógyszeres kezelésre nem reagálnak.

·A kezelés lényege:
Nagy erejű áramütés hatására a szív minden elektromos tevékenysége rövid ideig szünetel ekkor a sinus csomóból származó inger újra indulhat.

·Defibrilláció:
Aszikron modón leadott nagy energiájú sokk -> kamrai fibrilláció megszüntetésére használják.

Pacemaker

·Ingerképző készülék melyekben a pulzusgenerátor által képzett elektromos impulzusokat az elektród katéter a vele érintkező szívizomsejtekbe vezeti.

·Lehet pitvari, kamrai, vagy kétüregi

·Alkalmazhatók:
Átmenetileg vagy tartós

 

A hypertonia kezelése

Hypertonia

·130/970 Hgmm

·Ok: arteriolák általános szűkülete

- szekunder (5-10%)

- esszenciális hypertonia

·Kockázati tényezők: elhízás, stressz, életkor

·Szövődmény: érelváltozások, bal kamra hypertrophia (AMI, stroke, szívelégtelenség, veseelégtelenség, aortaaneurizma)

Antihypertenzív szerek

·Perctérfogat csökkentés: béta-blokkolók

·Perifériás érellenállás csökkentése: értágítók, szimpatolitikumok, ACE-gátlók

·Mindkét hatás: vízhajtók

A kezelés alapelvei

·Monoterápia – kombinált kezelés

·Individuális kezelés

·Tolerancia alakulhat ki

·Fokozatos csökkentés

·Orthosztatikus hypotonia

·Elhagyás -> rebound hypertonia

·Életmód!: testmozgás, fogyás, sószegény étrend, dohányzás elhagyása

Antihypertenzív szerek

·Vízhajtók

·Szimpatolitikumok

·ACE-gátlók

·Angiotenzin II receptor antagonisták

·Arteriolás értágítók

·Kálciumcsatorna-blokkolók

Na-ürítést fokozó vízhajtók

·Na-ürítés-folyadékürítés – keringő vértérfogat, perctérfogat csökken

·Perifériás érellenállás csökken

·Idős, elhízott betegeknél gyakran jó hatásúak

·Kis adagok esetén is jó kifejtik vérnyomáscsökkentő hatásukat

Szimpatolitikumok

·Alfa-receptor blokkolók: értágítás

·Béta-receptor blokkolók: perctérfogat csökken

·Központi idegrendszeri hatásúak

Központi idegrendszer vérnyomás szabályozását befolyásoló gyógyszerek

·methyldopa (Dopegyt tbl.): adrenerg idegvégződésekben hamis transzmitter, szimpatikus tónus csökken, terhességi hypertóniában

·Cynt tbl, Physiotens tbl, Tenaxum tbl: agytörzsi imidazolin receptorokon hat

Perifériás hatású alfa-rec. blokkolók

·Minipress tbl, Huma-Prazin tbl

·Hytrin tbl

·Ebrantil caps, inj

·Cardura tbl, Doxazosin tbl

Béta-receptor blokkolók

·Szívfrekvencia csökken -> perctérfogat csökken -> szívmunka csökken, diasztolé megnyúlik -> coronária átáramlás javul

·Renin-termelés csökken

·Centrális szimpatikus aktivitás csökken

Béta-blokkolók mellékhatásai

·Bronchusszűkület – kardioszelektív szerek!

·Hypoglikémia

·Alvászavar, nyugtalan alvás

·Rebound hypertonia

·Érszűkületes tünetek romlanak

·Kariális decompenzáció, bradycardia

·KI: súlyos kard. dekomp., súlyos bradycardia, hypotonia, AB, DM

Készítmények

·Nem szelektív: Sandonorm, Tobanum, Trasicor, Visken, Inderal, Propranolol, Huma-Pronol, (Sotalex)

·Szelektív: Lokren, Concor, Brevibloc, Betaloc, Betaloc ZOK, Atenolol, Blokium, Tenormin,

·Kombinációban: Viskaldix, Atenolol comp.

·Szemészetben: Timoptic, Betoptic szemcsepp

Renin-angiotenzin-system (RAS) gátlás

·Béta-blokkolókkal: renin felszabadulás gátlás

·ACE-gátlókkal: angiotrnzin II létrejöttének gátlása

·Angiotenzin-antagonistákkal (ARB): angiotenzin receptorkötődését gátolják

ACE-gátlók

·captopril: Tensiomin (étkezés előtt egy órával)

·Inhibace, Ednyt, Renitec, Enap, Monopril, Lisopress,Coverex, Tritace, Accupro, Lotensin, Gopten

·+diuretikum: Co-Renitec, Accuzide, Lotensin HCT, Inhibace Plus

·+Ca-csatorna bl.: Triasyn tbl, Tarka caps

Klinikai alkalmazás

·Hypertónia: veseelégtelenség, diabétesz, magas renin-szint, szívizomhypertrófia, metabolikus X (inzulinérzékenységet növelik)

·Krónikus szívelégtelenség

·AMI: gátolják a remodellinget

ACE gátlók mellékhatásai

·Száraz köhögés

·Ízérzés-zavar

·Bőrkiütés

·Anémia

·Hyperkalémia

·Angioödéma

·Teratogenitás

·Nem alkalmazható: terhesség, mko-i veseartéria-szűkület

Angiotenzin II rec. antagonisták

·Cozaar, Hyzaar(comb.), Diovan, Varexan, Diovan HCT, Aprovel, Coaprovel, Atacand, Atacand plus, Micardis tbl.

·Hypertóniában és pangásos szívelégtelenség esetén

·Kombinációban vízhajtó (HCT)

Ca-csatorna blokkolók

·Csökkentik a Ca sejtbe való bejutását

·Gátolják a noradrenalin hatására sejten belüli Ca felszabadulást (sec. messenger)

·Érfalra és szívizomsejtekre is hatnak: értágítás, szívmunka, kóros ingerképzés csökkentése

·Elsősorban artériás értágítók

Kalciumcsatorna-blokkolók

·Intracelluláris Ca-szint csökken – érfali simaizomzat összehúzódási képessége csökken

·Előnyös hatásai ISZB esetén

- arteriolás rendszert tágítják -> perifériás ellenállás csökken -> szív utóterhelése csökken

- koszorúsereket tágítják, kollaterálisok vérátáramlása nő

- szívfrekvencia csökken, negatív inotrop hatás csökkenti a szívmunkát, oxigénigényt

Ca-csatorna blokkoló gyógyszerek

·verapamil (Verapamil tbl. Isoptin SR tbl., Cinopamil R caps.): szupravenriculáris ritmuszavarokban

·diltiazem (Blocalcin tbl., Dilzem tbl.)

·nifedipin (Cordaflex tbl., retard tbl., spray, Corinfar drg. Adalat caps., retard ftbl., inf.)

·Amlodipin (Norbodipin, Cardilopin)

·Új, hosszabb hatású vegyületek: Plendil tbl., Lomir tbl., Lacipil tbl., Baymicard tbl., Baypress tbl., Norvasc tbl., Felodipin tbl.,

Hypertóniás krízis

·Sürgősségi ellátás

·Hypertónia, terhességi toxémia, akut glomerulonefritisz, akut veseelégtelenség (mérgezések)

·(Tensiomin tbl. szétrágva, Corinfar szétrágva v. spray)

·Ebrantil iv.

·Furosemid, Furon iv.

·Nitomint, nitrolingual spray v. sl. tbl

·Szedatívum (Seduxen, Dormicum iv.)

·Kiváltó ok megszüntetése

Antianginás szerek, keringésjavítók

Angina pectoris

Angina pectoris tünetei

·Lehet epigasztriális is! – alsó fali ischémia

Az angina pectoris gyógyszeres kezelése

·Nitritek és nitrátok

·Béta blokkolók

·Kalciumcsatorna-blokkolók

 

Nitritek és nitrátok

·Hatás

- érfal simaizomsejtjein NO felszabadulást váltanak ki

- tágítják a kollaterális ereket -> szívizom vérellátása javul, oxigénkínálat nő

- vénás értágítás -> előterhelés, szívmunka, oxigénigény csökken

- nagyobb dózisban arteriolák is tágulnak -> utóterhelés csökken, oxigénigény csökken

·Indikációs területei

- Angina pectoris

- AMI

- Bal-szívfél elégtelenség

- Akut tüdőödéma (ha a keringés stabil)

- Portális hypertenzió, nyelőcső vénatágulatok

·Alkalmazásuk módja

- iv.

- sublinguális: rohamok oldására

hatás 1-2 perc alatt, de hamar lezajlik (3-30 perc), spray – tbl.

- orális: hatás lassan, de elhúzódóan

- transzdermális (tapasz)

Nitrát tolerancia

·Hatásához –SH csoport kell

·Cisztein aminosavból nyeri

·Folyamatos adagolás esetén a cisztein raktárak kimerülnek

·Intermittáló adagolás szükséges

·Mellékhatások: fejfájás, hányinger, kipirulás, reflexes tachycardia, nyelvzsibbadás, vérnyomáscsökkenés

Nitritek és nitrátok – készítmények

·nitroglicerin:

Nitromint tbl., aeroszol, retard tbl., tapasz

Nitrolingual aeroszol, spray, inj., retard caps.

NitroPohl inf

Nitroderm TTS 5,10,15 tapasz

Nitro-Dur 5,10 tapasz

Sustac Mite, Sustac Forte tbl.

·Isoszorbit dinitrát:

Cardonit retard tbl.,Iso Mack spray, retard caps., ISDN-AL tbl., ISDN-Q tbl.

·Isosorbit mononitrát

ISMN tbl., Olicard retard caps., Mono Mack Depot retard tabl., Rangin retard tbl.

·Egyéb

Preductal tbl., Adexor tbl., Nitropenton tbl.

·Molsidomin

Corvaton tbl., Molsihexal tbl.

nitrátokhoz hasonló szerkezetű, nincs tolerancia

Béta-blokkolók

·Szívfrekvencia csökken

·Kontraktilitás csökken

·Oxigénigény csökken

Kalciumcsatorna-blokkolók

·Intracelluláris Ca-szint csökken – érfali simaizomzat összehúzódási képessége csökken

·Előnyös hatásai ISZB esetén

- arteriolás rendszert tágítják -> perifériás ellenállás csökken -> szív utóterhelése csökken

- koszorúsereket tágítják, kollaterálisok vérátáramlása nő

- szívfrekvencia csökken, negatív inotrop hatás csökkenti a szívmunkát, oxigénigényt

- TCT aggregációt gátolják, LDL-choleszterin szintet csökkentik

·Ca-csatorna blokkoló gyógyszerekverapamil (Verapamil tbl. Isoptin SR tbl., Cinopamil R caps.): szupravenriculáris ritmuszavarokban

·diltiazem (Blocalcin tbl., Dilzem tbl.)

·nifedipin (Cordaflex tbl., retard tbl., spray, Corinfar drg. Adalat caps., retard ftbl., inf.)

·Új, hosszabb hatású vegyületek: Plendil tbl., Lomir tbl., Lacipil tbl., Baymicard tbl., Baypress tbl., Norvasc tbl., Cardilopin tbl., Normodipine tbl., Felodipine tbl., Zanidip tbl.

·Nimotop tbl., inf.: korábban SAV-ben ajánlották

Keringésjavító hatású szerek

·Indikációk

- fekélyes, gangrénás folyamatok, diabeteses érbetegség esetén bőrkeringés javítása

- végtagok keringési zavaraiban vázizomzat vérellátásának javítása

- agyi keringészavarok

·Mikrocirkulációt javító szerek

- Stugeron tbl., Sibelium tbl., Cavinton inj., tbl.,

Agyi érszűkületben, migrén profilaxis, szédüléses kórképek esetén

- Betaserc tbl.: keringési eredetű hallás- és egyensúlyzavar esetén

- pentoxiphyllin (Chinothal inj., drg., Trental inj., drg.): csökkenti a vvt-k deformitását és a vér viszkozitását

Jav.: as., diabeteses keringési zavarok, agyi keringészavarok

- Ergotop tbl.: agyi keringézavarokban

- nikotinsav (Acidum nicotinicum tbl., Paniverin tbl., Xavin tbl.): lokjális érgörcsökben, as. Esetén

- Alprostapint inj.: perifériás érszűkületek infúziós kezeléséhez

- Naftilong retard caps.: végtagkeringési zavarokban

·Kapillárisstabilizáló szerek

- Prodectin tbl., Doxium tbl., Doxilek caps.: varikozitásban, diabeteses retinopathiában

- flavonoidok – Venoruton tbl., gél, Detralex tbl.: vénák falának tónusát javítja, visszérbetegség esetén

 

A zsíranyagcsere zavarainak gyógyszerei

Ateroszklerózis

·Plakkok

·Érfali merevség, szűkület

·Következmény: hypertonia, helyi keringési zavar, trombus, helyi szűkület

Multifaktoriális:genetikus faktorok, nem, elhízás, mozgásszegény életmód, hormonok, zsíranyagcsere

Hyperlipidémia

·Plazma Ch és TG szintje magas

·Primér és szekunder (hypothyreozis, nephrózis, DM, alkoholizmus, gyóygszermh.(béta-bl., vízhajtók,orális FG-k)

Normál szintek

·Koleszterin: 5,2 mmol/l alatt

·TG: 2,3 mmol/l alatt

·Plazma-ch 2/3-a LDL-koleszterin

Zsírfrakciók szerepe

·LDL-Ch. (ártó): koleszterint a sejtekhez szállítja,ha kevés az LDL-rec. A sejtek nem tudják felvenni,a vérszint megemelkedik, szabadgyök oxidálja->AS

·HDL (védő): antiaterogén, ch.-t és phl-t köt meg, májba szállítja, kiválasztódik

·TG:lipoprotein lipáz enzim csökken, szintje nő, veszélye:pancreas károsodás, LDL-ch. Lerakódását elősegíti

A zsíracs. zavarok kezelése

·Hyperch. Kezelése

- diéta: ch szegény, telítetlen zsírsavakban gazdag étrend

- lipidszintet csökkentő gyógyszerek

·HyperTG kezelése

- fogyás, fizikai aktivitás fokozása, alkoholmegvonás, zsírszegény diéta, gyógyszerek

A zsíranyagcsere zavarok gyógyszerei

·Ha életmódbeli, étrendi változások nem elégségesek

·Hosszabb idő után várható hatás

·Este vegye be, éjjel fokozott a koleszterin szintézis

·Felosztásuk:

- statinok

- nikotinsav

- fibrátok

Statinok

·Máj ch szintézisét gátolják (enzimgátlás)->májsejtek felszínén nő az LDL-rec-k száma, több ch-t vesz fel. LDL szint 25-45%-kal is csökkenhet.

·TG szint is csökken

·Mevacor, Zocor, Simvor, Simvacol, Lescol, Lescol XL, Sortis

·Sok mh.: májenzim-szint nő, izomgyengeség(CPK nő),potenciazavarok

·Nikotinsavval komb.: akár 70%-os LDL csökkenés

Nikotinsav

·Főként TG és Lp/a/szintet csökkenti, kisebb mértékben LDL

·HDL szint nő

·Acidum nicotinicum tbl.: csak komb., sok mh. (kipirulás, hypotonia, viszketés, hányás, hasmenés, májfunkciós zavarok)

·Olbetam caps.: VLDL és LDL csökken, HDL nő

Fibrátok

·TG szintet csökkentik, kissé emellik a HDL-t, LDL változó

·Innogem, Minilip, Bezalip, Lipidil, Lipanor, Lipanthyl, Fenobrat

·KI: máj- és veseelégtelenség, terhesek, gyermekek

·Mh.: GI, izomfájdalom és gyengeség, potenciazavar, májenzim szint emelkedés

Természetes antiszklerotikus anyagok

·Ösztrogének

védő hatású, menopauza utáni hormonpótlás nem véd

·Diétás antioxidánsok

béta-karotin, E-vitamin: LDL-ch. oxidációját akadályozzák, vörösbor

 

Az oldalt szerkeszti

      Priska Márta